درمان سوراخ قلب (ASD) در نوزادان و کودکان با دارو و جراحی

انواع نواقص دیواره بین ‌دهلیزی (سوراخ قلب ASD)

چهار نوع عمده سوراخ دیواره بین وجود دارد که بر اساس محل قرار گرفتن در قلب و شدت ضایعه طبقه‌بندی می‌شوند:
• نقص دیواره بین ‌دهلیزی ثانویه، (Secundum) سوراخی است که در بخش میانی دیواره دهلیزی وجود دارد. این نوع شایع‌ترین نوع سوارخ قلب بوده و زمانی رخ می‌دهد که بخشی از دیواره دهلیزی در زمان رشد قلب در دوران جنینی بسته نشود.
• نقص دیواره بین ‌دهلیزی پریمیوم در قسمت پایینی جداره دهلیزی در نزدیکی دریچه‌های سه لَختی و میترال رخ می‌دهد.
• نقص دیواره بین ‌دهلیزی سینوس سیاهرگی در قسمت فوقانی دیواره دهلیزی در نزدیکی رگ‌هایی که به دهلیز راست وارد می‌شوند رخ داده و موجب می‌شود که یکی یا چند تا از رگ‌های ریوی عمل تخلیه خون را به شکل طبیعی انجام ندهند.
• نقص دیواره بین دهلیزی سینوس کرونری هنگامی رخ می‌دهد که سوراخی در دیواره بین سینوس کرونری و دهلیز چپ وجود داشته باشد. این نادرترین نوع نقص دیواره بین دهلیزی است و باعث اختلال در جریان خون در خود ورید قلب می‌شود.

علل ایجاد سوراخ قلب

در طول 8 هفته اول حاملگی، قلب جنین شکل می‌گیرد. این فرآیند از یک لوله توخالی شروع شده و به 4 محفظه تقسیم می‌شود که توسط دیواره‌هایی به نام سپتوم از هم جدا می‌شوند. در زمان رشد جنین، دیواره‌های قلب معمولاً سوراخ‌های ورودی دارند که به طور طبیعی نزدیک به تولد یا بعد از آن بسته می‌شوند. اگر این سوراخ‌ها بسته نشوند، یک سوراخ در دیواره بین دهلیزی قلب باقی می‌ماند که به عنوان نقص دیواره بین دهلیزی یا ASD شناخته می‌شود. برخی از نقائص قلبی مادرزادی ریشه ژنتیکی دارند و از والدین به فرزندان منتقل می‌شوند. اما بیشتر موارد سوراخ قلب به صورت اتفاقی ایجاد می‌شوند و پزشکان هنوز دلیل دقیقی برای ایجاد آنها را پیدا نکرده‌اند.

علائم سوراخ قلب ASD

بسیاری از کودکان مبتلا به نقص دیواره بین دهلیزی هیچ علامت واضحی نداشته و به نظر می‌رسد سالم هستند، به خصوص اگر سوراخ قلب کوچک باشد. با این حال اگر سوراخ قلب بزرگ باشد، کودک ممکن است علائم قابل توجهی از قبیل خستگی زود رس ، تنگی نفس، تنفس سریع، کندی رشد ، عفونت تنفسی یا آریتمی قلبی داشته باشد. در صورتی که فرزند شما هر کدام از این علائم را داشت، حتما با پزشک کودک خود صحبت کنید. کودکان بزرگتر و بزرگسالان مبتلا به سوراخ قلب ممکن است به سردردهای میگرنی مبتلا شوند، اما هنوز مشخص نیست که آیا سوراخ قلب باعث میگرن می‌شود یا نه. وجود یک لخته خون کوچک در جریان خون که موجب سکته مغزی می‌شود نیز می‌تواند با نقص دیواره دهلیزی در کودکان بزرگتر و بزرگسالان مرتبط باشد. با این حال، در حال حاضر به نظر نمی‌رسد که بستن سوراخ قلب و یا مصرف داروهای ضد انعقادی (رقیق کننده خون) خطر لخته شدن خون و یا سکته مغزی را کاهش دهد.

تشخیص سوراخ قلب ASD

پزشک کودک ممکن است هنگام گوش دادن با گوشی پزشکی به صدای قلب فرزندتان صدای غیر معمولی (سوفل قلب ) از قلب نوزاد بشنود. سوفل قلب حاکی از وجود جریان خون غیرطبیعی در قلب است. در این صورت ممکن است نیاز باشد برای تشخیص یک متخصص قلب اطفال کودک شما را معاینه کند، پزشکی که متخصص بیماری‌ و درمان مشکلات قلبی در کودکان است. پزشک کودک شما را معاینه کرده و به صدای قلب و ریه او گوش می‌دهد تا ببیند صدای غیر معمول از کجای قلب بوده و بلندی ان چقدر است. ممکن است لازم باشد ازمایش‌هایی روی کودک شما انجام شود ، از جمله:
• تصویر اشعه ایکس از قفسه سینه: تصویر اشعه ایکس، بزرگ شدن احتمالی قلب یا تغییراتی که ممکن است به دلیل تغییرات جریان خون ناشی از سوراخ قلب در ریه‌های کودک به وجود امده باشد را نشان می‌دهد.
• نوار قلب (ECG): این آزمون فعالیت الکتریکی قلب را ثبت کرده و در صورت وجود ضربان غیر طبیعی قلب (آریتمی) که ممکن است ناشی از نقص دیواره بین دهلیزی باشد را نشان می‌دهد. این ازمایش همچنین می‌تواند فشار عضلانی قلب که به واسطه سوراخ قلب ایجاد شده را نشان دهد.
• اکو قلب : این آزمایش با استفاده از امواج صوتی تصاویر متحرکی از قلب و دریچه‌های آن ایجاد می‌کند. اکو می‌تواند جریان خون را از سوارخ موجود در دیواره دهلیزی نشان داده و اندازه سوراخ را مشخص کند.
• کاتتریزاسیون قلبی: در این آزمایش از یک لوله نازک و انعطاف پذیر به نام کاتتر در نزدیکی قلب استفاده می‌شود. در طی کاتتریزاسیون قلب از رنگ کنتراست استفاده می‌شود تا عکس‌های واضح‌تری ایجاد شود. در برخی از کودکان ممکن است از این روش برای بستن سوراخ قلب استفاده شود.

درمان نقص دیواره بین دهلیزی

بر اساس عوامل زیر پزشک روش درمانی خاصی را برای سوراخ قلب ASD کودک شما تعیین خواهد کرد. این عوامل عبارتند از:
• سن، وضعیت سلامت عمومی و سابقه پزشکی کودک
• میزان پیشرفت و وخامت بیماری
• توان کودک در تحمل داروها، جراحی یا درمان‌های خاص
• پیش‌بینی که پزشک از سیر بیماری دارد
• نظر یا اولویت والدین
نقص دیواره بین دهلیزی ثانویه (Secundum) ممکن است به خودی خود با رشد کودک برطرف شود. پس از تشخیص وجود سوراخ قلب برای نوزاد، لازم است یک متخصص قلب اطفال، کودک شما را به صورت دوره‌ای ارزیابی کند تا ببیند آیا سوراخ خود به خود بسته می‌شود یا نه. معمولا، اگر تا زمانی که کودک می‌خواهد دبستان را شروع کند سوراخ قلب مسدود نشده باشد، لازم است درمان ترمیمی انجام شود تا از مشکلات ریوی که در اثر قرار گرفتن در معرض جریان خون اضافی در بلند مدت برای ریه ایجاد می‌شود جلوگیری شود. تصمیم‌گیری برای بستن سوراخ قلب به اندازه سوراخ هم بستگی دارد. در صورتی که نقص دیواره بین دهلیزی در کودکی ترمیم شود می‌توان از ایجاد مشکلات بعدي در زندگی او جلوگیری کرد. درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:

مدیریت بیماری

بسیاری از کودکان هیچ علائمی نداشته و به هیچ دارویی نیاز ندارند. با این حال، در موارد نادر، ممکن است برای کمک به عملکرد بهتر قلب، لازم باشد کودک دارو مصرف کند، چرا که سمت راست قلب تحت فشار خون اضافی است که از سوراخ بین دهلیزی عبور می‌کند. از جمله داروهایی که ممکن است تجویز شوند داروهای ادرارآور هستند. داروهای ادرارآور کمک می‌کنند تا کلیه‌ها مایعات اضافی را از بدن دفع کنند. استفاده از این داروها از این جهت ممکن است ضروری باشد که وقتی قلب به اندازه‌ای که می‌تواند کار نکند ممکن است تعادل اب در بدن به هم بخورد.

جراحی باز قلب

اگر چه سوراخ دیواره بین دهلیزی قلب را می‌توان با جراحی باز قلب نیز مسدود کرد ، اما امروزه با وجود در دسترس بودن دستگاه‌های مسدود کننده ترانس‌کاتتر این روش دیگر مثل قبل رایج نیست. در صورتی که انجام عمل باز قلب ضروری باشد، بسته به شکل و اندازه سوراخ، جراح می‌تواند آن را مستقیما با بخیه ببندد و یا ممکن است برای بستن ان به یک وصله (patch) نیاز باشد. جراحی سوراخ قلب روشی بسیار موثر بوده و نرخ خطرات احتمالی آن پایین است.

وسیله مسدود کننده

معمولا برای درمان نقص دیواره بین دهلیزی ثانویه (Secundum)، بسته به وزن کودک و اندازه سوراخ، از وسیله مسدود کننده استفاده می‌شود. برای این کار طی روش کاتتریزاسیون قلبی، به کودک داروی آرامبخش می‌دهند و یک لوله کوچک نازک و قابل انعطاف (کاتتر) از کشاله ران به یک رگ خونی وارد شده و به سمت داخل قلب هدایت می‌شود. هنگامی که کاتتر درون قلب قرار گرفت، متخصص قلب، وسیله خاصی به نام مسدود کننده دیواره دهلیزی (septal occluder) را، درون سوراخ بین دهلیزی قرار می‌دهد که مانع از عبور خون از سوراخ می‌شود.

مراقبت‌های بعد از درمان سوراخ قلب کودکان

مراقبت و دوره بهبودی بعد از جراحی قلب به نوع جراحی بستگی دارد.

جراحی تعبیه وسیله وسدود کننده

پس از اتمام جراحی، کاتتر(ها) برداشته می‌شود. برای جلوگیری از خونریزی چندین گاز استریل و یک قطعه بزرگ چسب مخصوص روی محلی که کاتتر وارد شده بود قرار می‌دهند. در بعضی موارد ممکن است برای ایجاد فشار یک وزنه کوچک تخت و یا یک کیسه شن روی ناحیه ورود کاتتر قرار دهند تا احتمال خونریزی کاهش یابد. در صورتی که از رگ‌های خونی پا برای عبور کاتتر استفاده شده باشد، از کودک می‌خواهند که تا چند ساعت پس از جراحی پای خود را صاف نگه دارد تا احتمال خونریزی در محل ورود کاتاتر به حداقل برسد. کودک به بخشی در بیمارستان منتقل می‌شود و تا چندین ساعت پس از آزمایش، تحت نظارت پرستاران قرار خواهد گرفت. مدت زمان لازم پس از این عمل، برای اینکه کودک به هوش بیاید به نوع داروهایی که به عنوان آرام بخش قبل از عمل برای کودک استفاده شده و نیز واکنش کودک به دارو بستگی دارد. پس از عمل، پرستار نبض و درجه حرارت پوست را در دست‌ و یا پایی که طی عمل مورد استفاده قرار گرفته مرتبا چک می‌کند. در صورتی که نیاز به درمان یا نظارت بیشتری نباشد، کودک می‌تواند پس از زمان مشخصی به خانه بازگردد. به والدین دستورالعمل‌های مکتوبی درباره نحوه مراقبت از محل کاتتریزاسیون، حمام کردن، فعالیت‌هایی که باید محدود شوند و هر داروی جدیدی که ممکن است کودک به ان نیاز داشته باشد ارائه خواهد شد.

جراحی ترمیمی قلب

بعد از جراحی ترمیم سوراخ قلب ASD، کودکان در اغلب موارد برای چند ساعت یا یک شب در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) نگهداری می‌شوند. در این مدت، کودک به دلیل بیهوشی که در طول عمل جراحی تجربه کرده و داروهایی که برای ارامش و کنترل درد به او می‌دهند، احساس خواب آلودگی خواهد کرد. با گذشت زمان، کودک هشیارتر می‌شود. در این مدت، از تجهیزات ویژه‌ای برای کمک به بهبود او استفاده می‌شود که ممکن است شامل موارد زیر باشد:
• ونتیلاتور دستگاهی است که به کودک کمک می‌کند تا زیر عمل در هنگام بی‌هوشی نفس بکشد. یک لوله پلاستیکی کوچک، داخل نای قرار گرفته و به ونتیلاتور متصل می‌شود که وقتی کودک خیلی خواب آلوده‌تر از آن است که بتواند به تنهایی نفس بکشد به جای او نفس می‌کشد. در اکثر کودکان لوله ونتیلاتور بلافاصله بعد از عمل خارج می‌شود، اما برای بعضی از کودکان لازم است از ونتیلاتور تا چند ساعت یا در طول شب بعد از عمل استفاده شود تا کودک بتواند استراحت کند.
• کاتترهای داخل وریدی (IV) لوله‌های کوچک و پلاستیکی که برای تزریق مایعات و داروهای مهمی که به بهبود کودک بعد از عمل کمک می‌کنند، از طریق پوست وارد رگ‌های خونی می‍شوند.
• کاتتر شریانی یا آرترلاین. یک کاتتر داخل وریدی مخصوص است که روی مچ دست و یا قسمت دیگری از بدن که نبض دارد قرار می‌گیرد، و از طریق ان به طور مداوم در طول عمل جراحی و زمانی که کودک در ICU است فشار خون اندازه گیری می‌شود.
• لوله بینی معده‌ای NG TUBE. لوله‌ای کوچک و انعطاف‌پذیر است که اسید و حباب‌های گازی ممکن است طی عمل جراحی ایجاد شوند را از معده تخلیه می‌کند.
• کاتتر ادراری. لوله کوچک و انعطاف پذیری است که ادرار را از مثانه تخلیه کرده و با اندازه‌گیری مقدار دقیق خروجی ادار از بدن کمک می‌کند تا چگونگی کارکرد قلب مشخص شود. پس از جراحی، قلب کمی ضعیف‌تر از قبل می‌شود وممکن است بدن شروع به احتباس مایعات کند که باعث تورم می‌شود. ممکن است برای کمک به کلیه‌ها در دفع مایعات اضافی از بدن به کودک داروهای ادرار آور بدهند.
• لوله قفسه سینه. لوله‌ای است که برای تخلیه خون در قفسه سینه قرار می‌دهند در صورتی که این خون از قفسه سینه تخلیه نشود، ممکن است بعد از بسته شدن برش جراحی خون در قفسه سینه انباشته شود. خونریزی ممکن است تا چندین ساعت و یا حتی چند روز پس از جراحی ادامه داشته باشد.
• مانیتور قلب دستگاهی است که به طور مداوم تصویری از ریتم قلب کودک را نمایش داده و میزان ضربان قلب، فشار خون شریانی و سایر مقادیر را اندازه‌گیری می‌کند.
کودک ممکن است در بخش مراقبت‌های ویژه یا بعد از آن نیاز به تجهیزات دیگری نیز داشته باشد که در اینجا ذکر نشده است. تیم پزشکی بیمارستان درباره تمام تجهیزات لازم برای شما توضیح خواهند داد. ان‌ها سعی می‌کنند با استفاده از چندین داروی مختلف کاری کنند که کودک تا جایی که ممکن است راحت باشد؛ برخی از داروها درد را از بین برده و بعضی اضطراب را کاهش می‌دهند. تیم پزشکی همچنین ممکن است از شما در مورد این که چطور می‌توانند به بهترین نحو آرامش و آسودگی کودکتان را فراهم کنند سوال کنند. بعد از خارج شدن از ICU، کودک چند روزی، در بخش دیگری از بیمارستان نگهداری می‌شود تا دوباره نیروی خود را به دست آورده و سپس آماده رفتن به خانه شود. قبل از ترخیص کودک به شما یاد می‌دهند که چطور از کودک خود در خانه مرقبت کنید. ممکن است کودک نیاز به مصرف دارو داشته باشد که این‌ را برای شما توضیح خواهند داد. تیم پزشکی پیش از ترخیص کودک به شما دستورالعمل‌هایی مربوط به داروها، فعالیت‌هایی که باید محدود شوند و قرار ملاقات‌های بعدی با پزشک ارائه خواهند کرد.

مراقبت از کودک در خانه پس از جراحی ترمیم سوراخ قلب ASD

اکثر کودکان زمانی که به خانه فرستاده می‌شوند احساس راحتی کرده و بدنشان نسبتا تحمل فعالیت را خواهد داشت. کودک ممکن است سریع‌تر از زمان قبل از جراحی ترمیم خسته شود، اما معمولا می‌تواند تحت نظارت یک فرد بازی کند. دقت کنید که باید از هر گونه ضربه‌ به قفسه سینه که ممکن است باعث آسیب دیدن برش جراحی یا قفسه سینه شود اجتناب شود. در عرض چند هفته، احتمالا کودک به طور کامل بهبود یافته و می‌تواند در فعالیت‌های عادی شرکت کند. توصیه می‌شود از داروهای مسکنی، مانند استامینوفن یا ایبوپروفن، برای راحتی کودک خود در خانه استفاده کنید. پزشک کودک شما قبل از ترخیص او از بیمارستان، درباره کنترل درد او با شما صحبت خواهد کرد.

زندگی با وجود نقص دیواره دهلیزی

تمام کودکانی که به نقص دیواره دهلیزی مبتلا هستند باید تحت نظارت یک متخصص قلب و عروق کودکان قرار داشته باشند. اکثر کودکانی که سوراخ قلب ASD داشته‌اند که خود به خود ، یا با جراحی ترمیمی ، یا با استفاده از دستگاه مسدود کننده سوراخ دهلیزی بسته شده ، زندگی سالمی خواهند داشت. در صورت تشخیص زودهنگام و ترمیم سوراخ قلب، معمولا مشکل کودکان به خوبی برطرف شده و نیازی به مراقبت و پیگیری مداوم ندارند. در صورتی که نقص دیواره دهلیزی دیرتر تشخیص داده شده و یا هرگز ترمیم نشود، احتمال بیشتری وجود دارد که کودکان دچار مشکل شوند و یا بعد از بسته شدن سوراخ عوارضی داشته باشند. وجود سوراخ بزرگ ASD در قلب در طول زمان ممکن است باعث بروز مشکلات ریوی شود چرا که خون اضافی‌ای که از سوراخ عبور کرده و سپس وارد ریه‌ها می‌شود می‌تواند به عروق ریه‌ آسیب برساند.